Diagnosis Stroke Sesuai dengan Evidence-Based Medicine

Summary

            The evaluation of patients with acute ischemic stroke should be performed immediately.  The first goal of the diagnostic evaluation is to confirm that the patient’s impairments are due to ischemic stroke and not due to another systemic or neurological illness, especially intracranial haemorrhage. Second, the evaluation helps detemine advisability for acute treatment with thrombolityc agents. Third, diagnostic studies are carried out to screen for acute medical or neurological complication of stroke. Finally, the evaluation provides historical data or other information that can be used to establish the vascular distribution of the stroke and provide clues about likely pathophysiology and etiology. The evaluation of patients with acute ischemic stroke should be performed immediately.  CT-Scan remains the most important brain imaging test for distinguishing acute ischemic stroke with haemorrhagic stroke. A clinical cardiovascular examination and a 12-lead ECG should be performed in all stroke patients. Several blood test should be routinely performed to identify systemic conditions that may mimic or cause stroke, or that may influence choices for acute treatment. A wide variety of imaging techniques has been used to assess the status of the large cervicocephalic vessels.   Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003 have provided all of the immediate diagnosis of stroke and evaluation.

 Pendahuluan

             Therapi suatu penyakit sangat tergantung dengan diagnosis penyakit tersebut, tidak terkecuali stroke. Therapi stroke juga sangat tergantung dari jenis patologis stroke. Sampai saat ini baku emas (gold standard) diagnosis stroke ditegakkan dari gejala-gejala klinis. Diagnosis baku emas jenis patologis stroke ditegakkan dengan pemeriksaan CT-Scan (Computerized Tomography Scan) atau dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

            Keberhasilan therapi stroke juga sangat ditentukan keberhasilan therapi penyakit-penyakit yang menyertai stroke, baik sebelum terjadi stroke atau sudah terjadi stroke. Hal ini tentu pula diagnosis penyakit-penyakit yang menyertai stroke harus ditegakkan dengan betul dan benar. Sesuai dengan sifat serangan stroke, yang terjadi sangat akut, memerlukan tindakan therapi yang juga sangat cepat, untuk menghindari cacat permanen akibat stroke, diperlukan pula penegakan diagnosis stroke dengan cepat pula.

            Paradigma baru untuk menentukan pengambilan keputusan klinis (contoh: menegakkan diagnosis, therapi) haruslah sesuai dengan Evidence-based Medicine¹

Tujuan penulisan makalah ini adalah menjelaskan dan menguraikan dengan cermat dan teliti bagaimana menegakkan diagnosis stroke, jenis patologis stroke dan penyakit-penyakit yang menyertai stroke tersebut.

Pembahasan

            Untuk menentukan kualitas bukti dalam menentukan status tes diagnosis, dipakai the quality of evidence ratings for diagnosis tests yang dikembangkan oleh American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Subcommitee

Saat ini sudah tersedia 2 publikasi dunia yang dapat dipakai sebagai pegangan yang dapat dipercaya, bagaimana menegakkan diagnosis stroke dan penyakit-penyakit yang menyertainya, yaitu European Stroke Initiative (EUSI), Recommendations 2003 ³ dan Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003.⁴

Diagnosis stroke

            Dilakukan anamnesis, pemeriksaan keadaan umum dan pemeriksaan neurologis secepat mungkin, untuk segera mendapatkan diagnosis pasti stroke.

            Untuk menegakkan diagnosis stroke perlu dilakukan anamnesis (untuk mendapatkan gejala-gejala klinis akibat stroke), dan pemeriksaan neurologis (untuk mendapatkan kelainan neurologis akibat stroke).

            Gejala-gejala klinis stroke yang sering terjadi, yang perlu ditanyakan, adalah (salah satu atau bersama-sama); (1) tiba-tiba perot, kelumpuhan satu sisi anggota gerak, (2) tiba-tiba semutan, gringgingan di muka, satu sisi anggota gerak, (3) tiba-tiba bingung, sulit bicara atau bicaranya sulit dimengerti, (4) tiba-tiba terjadi gangguan penglihatan satu atau ke dua mata, (5) tiba-tiba sulit untuk berjalan, sempoyongan, kehilangan keseimbangan atau koodinasi, (6) tiba-tiba nyeri ke pala yang sangat, tanpa diketahui sebab, dan (7) tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran atau tidak sadar (koma).

            Gejala-gejala klinis tersebut sangat tergantung dari jenis patologis stroke, sisi otak dan bagian otak yang terganggu, dan bagaimana severitas dari gangguan otak tersebut.

Pola gangguan neurlogis pada penderita stroke akut, sesuai dengan letak lesinya, adalah sebagai berikut;

1. Lesi di hemisfer kiri (dominan), dengan gejala-gejala; afasi, hemiparesis kanan, hemiastesia kanan, hemianopsia homonymous kanan,dan gangguan gerakan bola mata kanan
2. Lesi di hemisfer kanan (nondominan), dengan gejala-gejala; hemiparesis kiri, hemiastesia kiri, hemianopsia homonymous kiri, dan gangguan gerakan bola mata kiri
3. Lesi di subkortikal atau batang otak, dengan gejala-gejala; hemiplegia berat dan hemiastesis berat, disartria, termasuk dysarhtria-clumsy hand, hemiparesis-ataksia, dan tidak ada gangguan kognisi, bahasa dan penglihatan
4. Lesi di batang otak, dengan gejala-gejala; tetrapelgia dan tetraastesia total, crossed signs (signs on same side of face and other side of body), dysconjugate gaze, nygstagmus, ataxia, disartria, dan disphagia
5. Lesi di serebelum, dengan gejala-gejala ataksia tungkai ipsilateral dan ataksia gait.

Untuk membedakan jenis patologis stroke (perdarahan atau iskemik atau infark), dapat dilakukan segera mungkin pemeriksaan CT-Scan kepala (sebagai pemeriksaan baku emas). Apabila pemeriksaan CT-Scan tidak memungkin dengan berbagai alasan, dapat dipakai Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) yang telah diuji reliabilitas dan validitasnya (grade I).⁵  ASGM terdiri dari 3 variabel, yaitu, nyeri kepala pada waktu saat serangan, penurunan kesadaran pada waktu saat serangan dan refelks Babinski. Apabila ada tiga atau dua variable tersebut, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. Apabila ada ada nyeri kepala atau penurunan kesadaran pada saat serangan, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. Stroke iskemik atau infark, apabila tidak ada ketiga variable tersebut pada saat serangan.  

Pemeriksaan CT-Scan adalah mutlak dilakukan apabila akan dilakukan pengobatan dengan pengobata  trombolitik (rtPA intravenus).² Kalau keadaan memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan MRI. Dengan pemeriksaan MRI dapat dilihat lesi kecil (yang tidak terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan) di kortikal, subkortikal, batang otak dan serebelum. Juga dapat terlihat lesi teritori vaskuler dan iskemik akut lebih awal.

Setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan atau ASGM, untuk mengetahui severitas stroke dan prognosis stroke dilakukan pemeriksaan Skala Stroke Gadjah Mada (SSGM), yang diuji reliabilitas dan validitasnya (grade I).⁵

Pemeriksaan-pemeriksaan lain

Pemeriksaan jantung

            Pemeriksaan kardiovaskuler klinis dan pemeriksaan 12-lead ECG harus dikerjakan pada semua penderita stroke. Biasanya dilakukan selama 48 jam sejak kejadian stroke. Kelainan jantung sering terjadi pada penderita stroke dan penderita dengan kondisi gangguan jantung akut harus segera ditanggulangi. Sebagai contoh penderita infark miokard akut dapat menyebabkan stroke, sebaliknya stroke dapat pula menyebabkan infark miokard akut. Sebagai tambahan, aritmia kordis dapat terjadi pada penderita-penderita stroke iskemik akut. Fibrilasi atrial, sangat potensial untuk terjadi stroke, dapat terdeteksi awal. Monitor jantung sering dilakukan setelah terjadi stroke untuk menapis aritmia jantung serius.

Pemeriksaan tekanan darah

            Pemeriksaan tekanan darah adalah wajib dilakukan rutin setiap hari, karena hipertensi adalah faktor resiko utama terjadi stroke.

Pemeriksaan paru

            Pemeriksaan klinis paru dan foto rontgen thorak adalah pemeriksaan rutin yang harus dikerjakan.

Pemeriksaan laboratorium darah

Beberapa pemeriksaan rutin darah dikerjakan untuk mengindetifikasi kelainan sistemik yang dapat menyebabkan terjadi stroke atau untuk melakukan pengobatan spesifik pada stroke. Pemeriksaan tersebut adalah kadar gula darah, elektrolit, haemoglobin, angka eritosit, angka leukosit, KED, angka platelet, waktu protrombin, activated partial thrombopalstin time, fungsi hepar dan fungsi ginjal. Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan apabila dicurigai ada hipoksia. Pemeriksaan cairan otak dilakukan apabila dicurigai stroke perdarahan subarakhnoid dan pada pemeriksaan CT-Scan tidak terlihat ada perdarahan subarakhnoid. Pada penderita tertentu dilakukan pemeriksaan tambahan, sbagai berikut; protein C, cardiolipin antibodies, homocystein dan vasculitis-screening (ANA, lupus AC).

Pemeriksaan EEG

            Pemeriksaan EEG dilakukan apabila terjadi kejang, dan kejang pada penderita stroke adalah kontraindikasi pemberian rtPA.

Vascular imaging

            Doppler-and duplexsonography of extracranial and intracranial arteries digunakan untuk mengidentifikasi oklusi atau stenosis arteria. Juga dipakai untuk monitor efek pengobatan thrombolitik dan dapat menolong menentukan prognosis. Kalau memungkinkan dapat juga dilakukan pemeriksaan magnetic resonance angiography dan CT angiography untuk memeriksa oklusi atau stenosis arteria. Untuk memonitor kardioemboli dilakukan pemeriksaan transthoracic and transoesophageal echocardiography. Biasanya dilakukan setelah 24 jam serangan stroke.

            Semua pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium darah direkomendasi oleh  European Stroke Initiative (EUSI), Recommendations 2003 ³ dan Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003. (grade I)⁴

Kesimpulan

          Oleh karena stroke dengan sifat serangannya sangat akut, dapat menyebabkan cacat permanen atau kematian, diperlukan therapi dengan cepat dan tepat. Untuk itu, perlu ditegakkan diagnosis stroke dan jenis patologis stroke dengan cepat dan tepat pula. Diagnosis stroke dapat ditegakkan dengan gejala-gejala klinis yang khas dengan gangguan neurolis, sesuai dengan letak lesi, jenis patologis stroke. CT-Scan dan MRI adalah tes diagnosis baku emas untuk menentukan jenis patologis stroke. ASGM (Algoritma Stroke Gadjah Mada) dapat dipakai dengan reliabilitas dan valididtas tinggi untuk membedakan stroke iskemik akut dengan stroke perdarahan. Pemeriksaan – pemeriksaan lain yang ada hubungannya dengan stroke sangat direkomendasikan oleh

European Stroke Initiative (EUSI), Recommendations 2003  dan Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003.

Kepustakaan

1. Sacckett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine; How to Practice & Teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.
2. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, et al. Assessment, vestibular testing techniques in adults and children: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the Ameircan Academic of Neurology. Neurology 2000;55:1431-1441
3. Hacke W, Kaste H, Bogousslavsky, et al. European Stroke Initiative, Recommendations 2003. Ischaemic Stroke. Prophylaxis and Treatment. Information for doctors in hospitals and practice. 2003.
4. Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American  Stroke Association, Stroke, 2003;34:1056-1083.
5. Lamsudin R. Praktek evidence-based medicine (EBM) dalam manajemen stroke akut. BKM, 1998:3;129-135.